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Santé France-USA : quelques réflexions provisoires

Par Bernard Zimmern,
le dimanche 6 juillet 2014

Ayant été contraint de chercher aux USA une solution chirurgicale que je n’avais pas su trouver en France, pris en effet entre les délais de l’hôpital public et ce qui m’apparait –sur une base statistique réduite- comme un écroulement des cliniques privées, la tentation était forte d’essayer d’esquisser les différences structurelles entre les deux régimes.

L’image colportée et généralement acceptée en France est celle d’une médecine américaine chère et peu efficace, comparée à la française. Cette image s’appuie notamment sur la fraction du Produit Intérieur Brut, le PIB, consacrée à la santé : elle était en 2011 de 18% pour les USA contre 11,6% en France.

Son peu d’efficacité aux USA se jugerait sur des critères tels que la durée de vie moyenne, ou le nombre de décès à la naissance.

Notons que ces critères sont le fait des années de santé accumulées et qu’il n’est pas sûr que la médecine d’aujourd’hui n’ait pas des résultats différentiels à l’avantage de l’Amérique.

Quant à la part du PIB, il faut tout de suite qualifier : les fractions du PIB consacrées à la santé et sous contrôle public, car remboursées par lui, sont pratiquement identiques ; 8,46% du PIB aux USA en 2011, 8,9% en France.

La grande différence s’observe sur la dépense privée, celle non remboursée par la puissance publique ; elle est de 2,7% du PIB en France, 8,1% aux USA, trois fois plus.

Plus précisément [1], la fraction publique américaine comprend Medicare pour 572 milliards de dollars, (l’assurance maladie des plus de 65 ans et des jeunes handicapés) couvrant environ 48 millions de personnes sur 310 millions d’Américains , Medicaid pour 421 milliards de dollars (l’assurance santé des plus démunis) couvrant 49 millions de personnes (en 2008), CHIP (assurance couvrant des enfants), Veteran (organisation de santé des militaires) et diverses autres organisations étatiques pour 104 milliards de dollars, des tierces parties payantes gouvernementales comme les Affaires Indiennes, les Écoles, pour 216 milliards de dollars.

La fraction privée comprend les assurances privées (917 milliards) et les dépenses des patients non remboursées (328 milliards), que ce soit par le public ou les assurances privées.

Le total des dépenses de consommation pour 2011 se monte ainsi à 2.633 milliards de dollars auxquels il faut ajouter 235 milliards pour l’investissement (160) et des activités concernant la santé publique comme l’économie de la santé ou les National Institutes of Health, NIH(75).

Pour la France [2], la fraction de la dépense du PIB consacrée à la santé (11,6% en 2011) est plus faible mais 77% en sont couverts par les assurances publiques ce qui laisse aux mutuelles, et surtout aux dépenses non remboursées, une part du PIB trois fois plus faible qu’aux USA.

Un symbole criant des différences est ce que les Américains appellent les médecins-concierges : ce sont des médecins qui prennent un nombre limité de clients, environ 200 et garantissent à ces clients de les recevoir sans délai pour leurs problèmes de santé pour un montant annuel fixe, de l’ordre de 1 .500 dollars. Cela garantit à ces médecins un revenu annuel de 300.000 dollars, suffisant pour bien vivre et 200 patients à suivre laissent assez de temps pour profiter de la vie, jouer au golf, etc. Pour les patients, pas de délais et pour patients comme médecins, plus de papiers à remplir, plus de formules de remboursement auprès des assurances ou d’autorisations préalables.

Un tel schéma est-il possible en France ? Aux médecins de répondre.

La question fondamentale que soulève cette comparaison est de savoir s’il est bien vrai que les Américains ont 3 fois plus de dépenses de santé non remboursées que nous et la possibilité d’avoir des médecins-concierges mais aussi semble-t-il beaucoup plus d’appareils d’imagerie médicale, de soins de haute qualité mais très chers et non remboursés .
Les tenants de l’égalité devant les soins diront que la solution à la française est la bonne car elle évite une médecine à deux vitesses.

C’est une affirmation à explorer car la réalité est assez différente, la nécessité de garder de hautes compétences dans l’hôpital public ayant conduit depuis longtemps les hôpitaux publics à laisser les médecins et chirurgiens disposer d’un créneau privé beaucoup plus cher à l’acte.

Une affirmation à regarder à la loupe s’il s’agit d’une hypocrisie. Cette hypocrisie nous coûte de l’ordre de 5,5% du PIB soit 7% du PIB marchand (en se rappelant que la part publique du PIB (calculé par le coût car il n’y a pas de valeur mesurable pour des services gratuits) représente environ 25% de ce PIB, elle ferait environ 8% du PIB marchand.) Celui-ci étant assuré par 19 millions de personnes, cette hypocrisie nous coûterait environ 1,5 million d’emplois.

Même s’il ne s’agit pas d’une hypocrisie, il faut savoir si plus d’égalité devant les soins justifie 1,5 million d’emplois en moins, ce que l’on peut aussi traduire dans l’état actuel de l’emploi en France, par condamner 1,5 million de Français de plus au chômage.


[1Source : National Health Expenditure Account.

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